Niniejszy formularz służy do zgłaszania przypadków segregacji sanitarnej oraz przykładów braku jej stosowania.

Podane informacje mogą być weryfikowane przed publikacją pod kątem ich zgodności ze stanem faktycznym.

Bardzo prosimy o rzetelne i staranne wypełnienie poniższych pól, gdyż od tego może zależeć decyzja o publikacji!

Dziękujemy!

Jak mamy się do Ciebie zwracać
Do kontaktu w przypadku pytań dodatkowych z naszej strony. Nie będzie ujawniany na stronie.
Jeśli wyrazisz zgodę podamy na stronie informację od kogo dowiedzieliśmy się o zdarzeniu
Firma, której dotyczy zgłoszenie
Potoczna nazwa firmy
Siedziba firmy / instytucji
Telefon kontaktowy do firmy (np. sekretariatu)
Adres email do firmy, na który można wysłać pytania dodatkowe
Wypełnij tylko jeśli firma / instytucja stosuje segregację
Dotyczy pracowników
Wypełnij tylko jeśli firma / instytucja stosuje segregację
Dotyczy klientów, petentów, kontrahentów, studentów etc.
Np. link do strony internetowej. Obecność tej informacji może warunkować jej publikację na serwisie.
Tutaj możesz podać dłuższy komentarz do zgłaszanego przypadku.